Von der Tadoro-Redaktion · Letzte Aktualisierung: · 10 Min Lesezeit
Pflegebedürftigkeit kommt selten angekündigt. Ein Schlaganfall, ein Sturz mit Oberschenkelhalsbruch, fortschreitende Demenz – innerhalb weniger Tage steht die Familie vor einem fremden System: Pflegegrade, MD-Begutachtung, Antrag bei der Pflegekasse, Pflegegeld oder Sachleistungen, irgendwann Eigenanteil im Heim. Das System ist seit der großen Reform 2017 deutlich besser nachvollziehbar – aber im konkreten Fall trotzdem komplex. Wer die Mechanik einmal verstanden hat, kann die wichtigsten Weichen früher und besser stellen. Dieser Leitfaden erklärt, wie das Begutachtungsassessment funktioniert, welche Leistungen 2026 tatsächlich gezahlt werden und welche Vorbereitung die Begutachtung am stärksten beeinflusst.
Bis Ende 2016 gab es in Deutschland drei Pflegestufen, ermittelt nach „Minutenpflege" – eine Stoppuhr-Logik, die zählte, wie viele Minuten täglich für Körperhygiene, Ernährung, Mobilität gebraucht wurden. Menschen mit kognitiven Einschränkungen wie Demenz fielen oft durchs Raster, weil sie körperlich noch selbstständig wirkten.
Die Pflegestärkungsgesetze (PSG II, in Kraft 1. Januar 2017) ersetzten die Pflegestufen durch fünf Pflegegrade. Maßgeblich ist nicht mehr der Zeitaufwand, sondern der Grad der Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen (Module). Das hat zwei Konsequenzen:
- Menschen mit Demenz haben heute systematisch gleichberechtigten Zugang zu Pflegeleistungen. - Die Zahl der anerkannten Pflegebedürftigen ist seit 2015 stark gestiegen – von rund 3,0 Millionen auf 5,7 Millionen Ende 2024 (BARMER Pflegereport 2025). Rund 85 Prozent dieses Zuwachses gehen auf den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff zurück, nur 15 Prozent auf demografische Alterung.
Die Begutachtung erfolgt heute durch den Medizinischen Dienst (MD) bei gesetzlich Versicherten und durch MEDICPROOF bei privat Versicherten. Die Punktelogik ist in beiden Fällen identisch.
Das Neue Begutachtungsassessment (NBA) erfasst sechs Module mit unterschiedlicher Gewichtung (§ 15 SGB XI, Anlage 2):
- Modul 1 Mobilität: 10 % – sich im Bett umdrehen, sitzen, Treppen steigen, sich fortbewegen. - Modul 2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: bis 15 % (gemeinsam mit Modul 3) – Orientierung in Person, Ort, Zeit, Sachverhalte verstehen, Risiken erkennen. - Modul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: bis 15 % (gemeinsam mit Modul 2) – nächtliche Unruhe, Aggressivität, Wahnvorstellungen, sozial unangemessene Verhaltensweisen. - Modul 4 Selbstversorgung: 40 % – Körperpflege, Essen, Trinken, Ankleiden, Toilette. Größtes Gewicht. - Modul 5 Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: 20 % – Medikamenteneinnahme, Injektionen, Verbandwechsel, Arztbesuche, Therapietermine. - Modul 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 15 % – Tagesablauf gestalten, soziale Kontakte pflegen, sich mit anderen austauschen.
Wichtig zu den Modulen 2 und 3: Es fließt nur das jeweils höhere Modul in die Gewichtung ein – das andere wird verworfen. Wer hohe Punkte in Modul 2 (Demenz) hat, dem hilft kein zusätzlicher Punktegewinn in Modul 3, und umgekehrt.
Module 7 und 8 (außerhäusliche Aktivitäten, Haushaltsführung) werden dokumentiert, fließen aber nicht in die Punktewertung ein. Sie dienen der Pflegeplanung.
Die Modulpunkte werden gewichtet zusammengeführt; das Ergebnis ist eine Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 100. Daraus ergibt sich der Pflegegrad (Anlage 2 zu § 15 SGB XI):
- Pflegegrad 1: 12,5 – unter 27 Punkte – geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit. Keine Pflegegeld-Auszahlung, aber Entlastungsbetrag und Pflegeberatung. - Pflegegrad 2: 27 – unter 47,5 Punkte – erhebliche Beeinträchtigung. Erste Stufe mit Pflegegeld/Sachleistungen. - Pflegegrad 3: 47,5 – unter 70 Punkte – schwere Beeinträchtigung. - Pflegegrad 4: 70 – unter 90 Punkte – schwerste Beeinträchtigung. - Pflegegrad 5: 90 – 100 Punkte – schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Die Mehrheit der Pflegebedürftigen liegt in Pflegegrad 2 oder 3 – diese beiden Stufen umfassen rund 70 Prozent aller anerkannten Fälle. Pflegegrad 5 ist statistisch der seltenste Fall.
Die Leistungsbeträge wurden zuletzt durch das PUEG 2024 und 2025 angehoben; 2026 bleiben sie unverändert. Werte nach BMG-Übersicht „Leistungsansprüche der Versicherten im Jahr 2026":
Pflegegeld (häusliche Pflege durch Angehörige, monatlich):
- Pflegegrad 1: kein Pflegegeld (aber Entlastungsbetrag) - Pflegegrad 2: €347 - Pflegegrad 3: €599 - Pflegegrad 4: €800 - Pflegegrad 5: €990
Pflegesachleistungen (ambulanter Pflegedienst, monatlich):
- Pflegegrad 1: keine - Pflegegrad 2: €796 - Pflegegrad 3: €1.497 - Pflegegrad 4: €1.859 - Pflegegrad 5: €2.299
Vollstationäre Pflege (Pflegekassen-Anteil nach § 43 SGB XI, monatlich):
- Pflegegrad 1: €131 - Pflegegrad 2: €805 - Pflegegrad 3: €1.319 - Pflegegrad 4: €1.855 - Pflegegrad 5: €2.096
Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI): €131 pro Monat, alle Pflegegrade, zweckgebunden für anerkannte Alltagshilfen.
Gemeinsamer Jahresbetrag Verhinderungs- und Kurzzeitpflege (seit 1. Juli 2025): €3.539 pro Jahr, ab Pflegegrad 2, frei aufteilbar zwischen den beiden Leistungsarten.
Kombinationen sind möglich: Pflegegeld und Sachleistungen werden nach § 38 SGB XI proportional aufgeteilt. Beispiel Pflegegrad 3: 40 % Sachleistung (≈ €599) gibt 60 % Pflegegeld (≈ €359). Die Aufteilung gilt jeweils sechs Monate bindend.
Die Pflegekassen-Beträge für vollstationäre Pflege (€805 bis €2.096) decken nie die gesamten Heimkosten. Der monatliche einrichtungseinheitliche Eigenanteil (EEE) für pflegebedingte Kosten ist ab Pflegegrad 2 für alle Bewohner einer Einrichtung gleich hoch – unabhängig vom Pflegegrad. Hinzu kommen separat: Unterkunft, Verpflegung, Investitionskosten.
Bundesdurchschnittlicher Gesamteigenanteil im ersten Aufenthaltsjahr 2026: €3.245 pro Monat (vdek-Auswertung, Januar 2026). Zusammensetzung: rund €1.685 EEE + €1.046 Unterkunft und Verpflegung + €514 Investitionskosten. Spanne zwischen Bundesländern grob €2.720 (Sachsen-Anhalt) bis €3.800 (Saarland).
Leistungszuschläge nach § 43c SGB XI (unverändert 2026) reduzieren den EEE-Anteil mit zunehmender Heim-Verweildauer:
- 1. bis 12. Monat: 15 % Zuschlag auf den EEE - ab 13. Monat: 30 % - ab 25. Monat: 50 % - ab 37. Monat: 75 %
Wichtig: Die Zuschläge gelten nur ab Pflegegrad 2, nur vollstationär, und nur auf den EEE-Anteil (nicht auf Unterkunft, Verpflegung oder Investitionskosten). Selbst nach vier Heimjahren bleiben drei Viertel des Eigenanteils ungedeckt – der vermeintliche „75-Prozent-Rabatt" greift nur auf etwa die Hälfte der Gesamtkosten.
Für Familien mit knappen Mitteln gibt es als letzte Auffanglinie die Hilfe zur Pflege (§§ 61 ff. SGB XII) vom Sozialamt. Seit dem Angehörigenentlastungsgesetz 2020 greift der Rückgriff auf Kinder oder Eltern erst ab €100.000 Jahresbruttoeinkommen pro Person.
Der Pflegegrad-Antrag wird bei der zuständigen Pflegekasse gestellt – das ist bei gesetzlich Versicherten die an die Krankenkasse angedockte Pflegekasse, bei privat Versicherten die PPV. Telefonisch, formlos schriftlich oder per Formular. Das Eingangsdatum ist der Anspruchsbeginn – sofort beantragen, Belege später nachreichen.
Die Pflegekasse beauftragt den MD (oder MEDICPROOF) mit der Begutachtung. Diese erfolgt in der Regel als Hausbesuch und dauert 60 bis 90 Minuten. Entscheidungsfrist: 25 Arbeitstage ab Antragseingang (§ 18c SGB XI). Bei Überschreitung schuldet die Pflegekasse von Amts wegen €70 pro angefangene Woche Verzögerung an die Antragsteller – eine Strafzahlung, die viele Familien nicht kennen und entsprechend nicht einfordern.
Vorbereitung auf die Begutachtung:
- Pflegetagebuch eine Woche vor dem Termin führen. Tagesablauf dokumentieren, mit Zeitangaben und Hilfsbedarf. Das verhindert die häufigste Falle – die einzige Momentaufnahme der Begutachtung als „Tagesform-Schnappschuss". - Angehörige beim Termin dabei. Sie sehen den Alltag, der Gutachter sieht 90 Minuten. Vor allem bei Demenz: ohne Angehörige werden Defizite oft übersehen. - Atteste, Pflegedienst-Berichte, Klinikentlassungsbriefe parat haben. - Nicht „sich zusammenreißen". Stolz oder Höflichkeit lassen die pflegebedürftige Person besser wirken, als sie ist – Module 1 und 4 werden zu hoch bewertet, Punkte fehlen.
Gegen den Bescheid der Pflegekasse können Sie nach § 84 SGB X innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Formlos schriftlich, Begründung kann nachgereicht werden. Die Pflegekasse beauftragt eine neue MD-Begutachtung.
Statistik: 2022 wurden laut MD-Bund 7,3 Prozent aller Gutachten beanstandet; 29,6 Prozent der Widersprüche gegen Erstgutachten waren erfolgreich. Verbraucherzentralen und Sozialverbände berichten in der Praxis von 40 bis 50 Prozent zumindest teilweisen Erfolgen – vor allem, wenn ein neues Pflegetagebuch oder zusätzliche ärztliche Unterlagen vorgelegt werden.
Höherstufung bei deutlicher Verschlechterung: jederzeit möglich, formell ein neuer Pflegegrad-Antrag (kein Widerspruch). Verbraucherzentrale empfiehlt, mindestens drei bis sechs Monate dokumentierter Verschlechterung abzuwarten – sonst ist die Ablehnungsquote hoch.
Berufstätige pflegende Angehörige haben gesetzliche Ansprüche, die bei der Organisation helfen:
Akute Pflegesituation (§ 2 PflegeZG): bis zu 10 Arbeitstage pro Jahr kurzzeitige Arbeitsverhinderung, mit Pflegeunterstützungsgeld der Pflegekasse (rund 90 Prozent des Nettolohns, Tageshöchstsatz €135,63 in 2026). Anspruch in allen Betriebsgrößen.
Pflegezeit (§ 3 PflegeZG): bis zu 6 Monate vollständige oder teilweise Freistellung, unbezahlt. Anspruch in Betrieben mit mehr als 15 Beschäftigten.
Familienpflegezeit (FPfZG): bis zu 24 Monate Reduzierung auf mindestens 15 Stunden pro Woche. Anspruch in Betrieben mit mehr als 25 Beschäftigten. Pflegezeit und Familienpflegezeit zusammen maximal 24 Monate.
Zinsloses Darlehen des Bundesamts für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben (BAFzA): bis zur Hälfte des Nettoeinkommensausfalls; Rückzahlung über bis zu 48 Monate ab Pflegezeit-Ende.
Pflegeberatung (§ 7a SGB XI): kostenlos, individuell, persönlich – Anspruch unmittelbar nach Antragstellung. Träger: Pflegekassen, Pflegestützpunkte (rund 500 bundesweit), kommunale Pflegeberatung. Bei häuslicher Pflege mit Pflegegeld zusätzlich verpflichtender Beratungseinsatz (§ 37 Absatz 3 SGB XI) – ab 2026 für alle Pflegegrade 2 bis 5 halbjährlich vereinfacht (vorher quartalsweise ab PG 4/5).
Tadoro speichert keine MD-Gutachten und keine Pflegekassen-Korrespondenz. Stattdessen prüft Tadoro im Bereich Medizinisches und im Pflegegrad-Profil: Liegt ein Pflegegrad vor (welcher)? Welche Leistungen werden aktuell bezogen (Pflegegeld, Sachleistungen, Kombination)? Ist Verhinderungspflege schon einmal in Anspruch genommen? Wer in der Familie ist als zuständige pflegende Person eingetragen und kennt die Fristen?
Im Plan-Track erscheint der Pflegegrad als zentraler Knoten – mit Erinnerungen an Widerspruchsfristen (1 Monat), Höherstufungs-Möglichkeiten bei dokumentierter Verschlechterung und an Beratungseinsatz-Termine (halbjährlich ab 2026).
Für Familien, in denen die pflegende Person selbst nicht IT-affin ist, ist Tadoro vor allem ein Werkzeug für die Familie um sie herum: Geschwister im Ausland, Kinder mit eigenen Familien, Vertrauensperson. Sie bekommen die gleichen Informationen, ohne die pflegende Person mit doppelten Erklärungen zu belasten.
Familienvorsorge bei Pflegebedürftigkeit heißt auch: dass die Familie weiß, was die Pflegekasse zahlt, welche Fristen laufen und welche Ansprüche noch ungenutzt sind. Tadoro hält den Pflege-Track aktuell. 14 Tage kostenlos testen.
Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechts-, Finanz- oder medizinische Beratung. Für verbindliche Entscheidungen konsultieren Sie bitte einen Notar, Rechtsanwalt, Steuerberater oder Arzt.
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